別記様式第１号（第５条関係）

友好交流町親善交流事業認定申込書

　　年　　月　　日　　

浦臼町長　　　　　　　　　様　

住　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　印　　
　　　　
上記の事業に関し認定を受けたいので、下記のとおり申し込みます。

記

　1　事業の目的とその概要

　2　事業の予定期日

　　　　　　 年　 　月 　　日　～　 　　年 　　月 　　日

　3　助成金交付申請額　　　金　　　　　　　　　円

　4　添付書類
　　(1)　親善訪問計画書（別記様式第１号付表１）
　　(2)　親善訪問予定者名簿（別記様式第１号付表２）