別記様式第１号付表１（第５条関係）

親 善 訪 問 計 画 書

実施年月日	　　　　　年　　月　　日（　　）～　　　　年　　月　　日（　　）	
実施場所	　	
参加対象範囲及び参加予定人数	　	
補助事業の内容	　	
事業実施による効果